关于区政协五届三次会议第31号提案的答复

刘英委员：

您在区政协五届三次会议上提出的《关于提高“嘉兴大病无忧”参保率的建议》提案已收悉，该提案由我局主办。感谢您对医疗保障工作的关心和支持。经研究，现对提案答复如下：

为完善多层次医疗保障体系，满足人民群众多元保障需求，进一步提升参保人员医疗保障水平，2021年2月28日，嘉兴市医疗保障局、嘉兴市财政局等五部门联合下发《嘉兴市促进商业补充医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系实施方案》（嘉医保〔2021〕12号）。根据文件要求，由嘉兴市医疗保障局和嘉兴市银保监分局共同指导，经公开遴选，由中国太保寿险、中国人保财险、中华联合财险、中国人寿寿险、中国平安财险等5家商业保险公司形成共保体共同承办我市商业补充医疗保险“嘉兴大病无忧”产品。

我市商业补充医疗保险“嘉兴大病无忧”产品有四大特点。一是与基本医保无缝衔接，有效减轻大病患者负担。理赔起付线与大病保险一致，确保纳入大病保险人员都能享受，同时将部分非医保报销范围内的高价材料和高价药品列入保障范围，进一步缓解重病、大病、特病患者经医保报销后医疗负担仍较重的问题。二是不设既往症限制，体现普惠保障。所有病种不论既往发病还是新发病均可报销，报销标准相同，产品保障目标人群指向重病、大病、特病人员。三是实时刷卡结算方便快捷，无拒赔风险。与医保系统直接对接，系统自动审核，在就医结算时与医保费用“一站式”结算，无需办理报销手续，减轻垫资压力，并避免事后报销带来的拒赔争议和风险。四是可以使用医保个人账户轻松缴费。可以使用医保个人账户轻松缴费。打通医保个账支付渠道，嘉兴市医保参保人员可使用其个人历年账户余额给自己购买，也可给家庭成员(配偶、子女、父母)购买。

从近四年来的实施情况来看，还存在个人投保意愿不够强、投保人群理赔率不够高等两方面问题。针对这些问题，我们采取了相应的工作措施。一是从政策制度层面上，2024年住院自付和自费费用最高保障100万元，起付线从2023年的8000元降至5000元，特药保障最高60万元，覆盖32个病种。连续四年投保且既往年度没有获得理赔的参保人员，2024年按现行保障责任赔付后，赔付金额再提高20%。二是从监督管理层面上，加强对医保个人账户缴费、商业保险公司理赔服务的监督管理，将理赔工作纳入医疗费用报销“一站式”结算平台管理，实现直接刷卡报销。医疗保障、金融监管等部门加强沟通衔接，对承保机构运营“嘉兴大病无忧”情况加强监督管理；委托第三方对“嘉兴大病无忧”年度运营情况进行专项审计，并将审计结果向社会公告。三是从组织架构层面上，成立了秀洲区促进商业补充医疗保险发展工作专班，构建区、镇、村三级体系，层层压实责任。做好人员动态管理，及时梳理问题，协调解决。四是从动员推广层面上，结合身边案例，开展多形式宣传，讲好“基础+补充”的作用；充分认识商业医疗保险“嘉兴大病无忧”在保障民生方面的积极作用，将其作为完善因病致贫返贫防范机制的有力举措。五是从服务保障层面上，承保的商业保险公司制定“嘉兴大病无忧”服务保障方案，拓宽投保渠道，简化投保流程，优化投保方式；让服务流程覆盖事前、事中、事后各环节，有效提升服务质量；设立咨询服务电话，对外公布和宣传服务热线和服务时间，对咨询内容给予及时、准确答复；积极开展城乡居民和职工代扣代缴签约服务，为参保人员缴费提供便利。

刘英委员，我们在探索促进商业补充医疗保险发展的过程中，的确还存在不少问题。您的提案调研深入、针对性强，提出的政策建议对我们的工作很有指导借鉴意义。我们已将您的提案建议向上级主管部门汇报，下一步，我们将按照国家、省、市有关任务部署，进一步完善制度体系，扎实办好医保民生实事，努力让群众“病有所医、医有所保”。

再次感谢您对医疗保障工作的理解和支持。

  嘉兴市医疗保障局秀洲分局

                                                 2024年5月16日