一、基本情况

一直以来，我区机关事业单位在职职工的18周岁以下子女医疗费用报销采用统筹模式进行，即由各单位自行建立医疗费用统筹并安排经费以保障单位在职职工18周岁以下子女的医疗费用报销。此制度于上世纪９０年代初建立并沿用至今。这项制度在３０多年中对于保障机关事业单位职工子女身心健康、防止出现因病致贫、因病返贫发挥了重要作用，是对公费医疗、劳保医疗有益补充。但随着医疗保障制度的逐步完善，尤其是随着我市城乡居民基本医疗保险、商业补充医疗保险的建立、完善，多层次医疗保障体系逐步建立，医疗保障待遇水平得到稳步提升，群众看病贵、看病难的问题基本得到缓解。相比之下，机关事业单位子女医疗费用统筹还停留在原有待遇保障水平，与现有医疗保障制度出现了不相适应的方面。

二、主要问题

（一）待遇标准方面。目前各单位由于缺乏统一的政策指导，因此待遇差距较大。如门诊医疗费用有部分单位是包干，即在一定额度内产生的医疗费用由职工自行承担，超过以上部分再由单位按规定进行报销；有部分单位则门诊医疗费用由职工自行承担，住院医疗费用由单位报销。总体来看，大部分单位的报销比例在75%-85%之间，若剔除相关自费用，实际报销比率往往不到50%，职工子女出现因病致贫、因病返贫的风险很大。

（二）制度衔接方面。由于机关事业单位子女医疗费用统筹制度游离在医疗保障制度以外，因此与基本医疗保险、商业健康补充医疗保险的制度无法衔接。如2021年我市推出了“大病无忧”商业健康补充医疗保险，参保不限年龄、不限既往疾病，只要是职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险参保人员均可参加，交费100元，即可获得最高200万元的医疗保障待遇。但由于机关事业单位子女医疗费用统筹不属于基本医疗保险，因此无法直接参加“大病无忧”商业健康补充医疗保险，增加了因病致贫、因病致贫的风险。

（三）专业程度方面。医疗费用审核需要一定专业知识，但一般单位无法配备具有医疗或医保背景的专业人员，往往由财务人员进行审核并按流程审批进行报销，存在一定风险。另外，单位报销相关医疗费用时需按规定剔除相关自费医疗费用，但哪些药品、诊疗项目属于政策范围内、哪些属于自费范筹往往无法精准判断。

（四）资金保障方面。机关事业单位子女医疗费用统筹资金保障主要由单位年初安排的福利费进行列支，常规情况下勉强可以完成报销。但若单位较小，相应资金保障能力则显不足，尤其是当有职工子女发生重大疾病时产生的巨额医疗费用可能出现单位无法承担的情况，加重了财政负担，加大了职工经济负担，因病致贫的风险非常大。

三、意见建议

建议相关单位抓紧研究并进一步完善机关事业单位子女医疗费用统筹制度并出台相应政策，比如可以考虑：相关职工子女由单位集中参加城乡居民基本医疗保险，相应保险费用由单位福利费进行列支；享受城乡居民基本医疗保险待遇后的自负费用由单位再按85%进行报销。此举可避免上述四个方面问题的影响，且相应提高保障力度，保障相关医疗保障待遇，让广大机关事业单位职工打消后顾之忧，能够全身心投入到建设高质量发展打造共同富裕典范的伟大事业中去。

关于区政协五届一次会议第148号提案主办意见的函

顾玉凤委员：

您在区政协五届一次会议上提出的《关于完善我区机关事业单位子女医疗费用统筹制度的建议》已收悉，根据协办意见及现有基本医疗保险政策规定，现答复如下：

根据《嘉兴市基本医疗保障暂行办法》(嘉政发〔2019〕20号)第二十四条规定:“本市行政区域内的下列人员可参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）：（一）本地户籍、未参加职工基本医疗保险的城乡居民;…….”。由此可见，参加居民医保是以参保人员自愿参保为前提的，参保之后即可按规定享受居民医保待遇。第二十八条规定：“持证残疾人、计生特殊家庭等困难参保人员，特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员和县级以上人民政府确定的其他困难人员，其个人缴费部分由当地政府承担。”

  您在建议中提出机关事业单位子女医疗费用报销目前执行的是九十年代的政策，存在与基本医疗保险制度无法衔接、单位执行标准不一致、医疗费用审核专业程度不足以及单位抗风险能力不足等问题，并建议由单位福利为机关事业单位子女缴纳居民医保，我局将积极向上级行政部门反映。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

                                                 嘉兴市医疗保障局秀洲分局

                                                                              2022年6月6日