【以案释法】不按规定书写病历？罚！

近日，秀洲区卫生健康局执法人员对辖区内一诊所进行监督检查，发现一名患者正于诊所内静脉输注，该患者昨日曾因发烧咳嗽来就诊。检查发现，昨日医师在对该患者诊疗的过程中，未开具处方和书写病历。

执法人员经过现场检查，调查询问等取证，认定该诊所和医师存在未按规定填写刘某某1名患者的病历资料的事实，根据《病历书写基本规范》第三条关于“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”的规定和《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款关于“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料”的规定，医疗机构和医务人员应当按照规定书写并妥善保管病历资料。该诊所和医师的行为显然违反了病历书写的基本规范，已经构成违法。

依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项“未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

同时参照《浙江省卫生行政处罚自由裁量基准办法》中“未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历资料，涉及6名以下患者的，违法程度较轻，裁量幅度为警告，罚款10000元以上22000元以下”的相关裁量标准。

最终，秀洲区卫健局依法给予该诊所警告并处罚款11000元整，给予该医师警告并处罚款11000元整的行政处罚。

病历书写不是小事，病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，既是患者用药凭证的医疗文书，也是治疗过程的客观记录，是证明医疗服务真实性的凭证与依据。

2021年1月1日起施行的《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条中就明确指出，如果患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错。（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（3）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

而自2022年3月1日起施行的《中华人民共和国医师法》第二十四条也规定，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。